ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства
юстиції України
20.10.2004 N 119/5

СПИСОК
підписів громадян України, зібраних
на підтримку рішення про створення
ПОЛІТИЧНОЇ ПАРТІЇ «ДЕМОКРАТИЧНА СОКИРА»
по __________ області _________ району

№ пп Прізвище, ім'я, по батькові Місце проживання Дата народження (день, місяць, рік) Особистий підпис громадянина
1 2 3 4 5
1 Шевченко Тарас Григорович Черкаська область, Звенигородський район, cело Моринці, вулиця Вільна, 1 09.03.1814 електронний підпис

Підпис особи, яка збирала
підписи: електронний підпис